Náhrady cestovních nákladů pro pojištěnce: Podmínky a postupy

Mnoho pacientů musí dojíždět na specializovaná vyšetření, zákroky či nezbytné lékařské kontroly do větších vzdáleností. Na úhradu cestovních náhrad od své zdravotní pojišťovny mají nárok u zdravotnických transportů i při použití soukromého vozidla. Vždy takovou přepravu musí však předem schválit ošetřující lékař.

Autorka představí otázky, které se nejčastěji vážou s vyplacením cestovného pacientům při použití soukromého vozidla. Pojištěnce často zajímá, zda mohou řídit auto sami nebo proč zdravotní pojišťovna argumentuje dopravou sanitkou.

Podmínky pro náhrady zdravotního transportu pacienta na ošetření vychází ze zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, a vyhlášky Ministerstva zdravotnictví ČR č. 134/1998 Sb.

Zdravotní pojišťovna hradí ze zákona přepravu pojištěnců vozidly zdravotnické dopravní služby, oficiálně zdravotní transport, případně náhradu cestovních nákladů u přepravy soukromým vozidlem. Cesta však musí být vždy předem zdůvodněna lékařem.

Jestliže zdravotní stav pacienta nevyžaduje přepravu do nebo ze zdravotnického zařízení za použití zdravotnické dopravní služby, nevzniká ani nárok na hrazení cestovních nákladů.

Proplácení cestovních náhrad za cesty k lékaři běžným způsobem, tedy hromadnou dopravou, není ze zákona možné.

„Zdravotní transport do smluvního zdravotnického zařízení, z něj do místa trvalého nebo přechodného pobytu nebo do ústavu sociální péče, mezi zdravotnickými zařízeními a v rámci zařízení je hrazen v případě, že zdravotní stav pojištěnce podle vyjádření ošetřujícího lékaře, který tuto přepravu indikuje, neumožňuje přepravu běžným způsobem bez použití zdravotnické dopravní služby,“ vysvětluje mluvčí VZP Oldřich Tichý.

Pacient, který má ze zdravotních důvodů nárok na pojišťovnou hrazenou přepravu, se může rozhodnout cestovat soukromým vozidlem místo sanitkou a má nárok na náhradu cestovních nákladů. Jak je uvedeno výše, ošetřující lékař takovou dopravu předem musí schválit a vystavit pacientovi tiskopis Vyúčtování náhrady cestovních nákladů soukromým vozidlem.

Soukromé vozidlo při lékařem schválené přepravě pacienta musí řídit jiná osoba než pacient. Tento požadavek koresponduje s tím, že jde o pacienta, jehož aktuální zdravotní stav neumožňuje přepravu běžným způsobem, a takový zdravotní stav samozřejmě ani neumožňuje řídit vozidlo.

Teprve poté, co ošetřující lékař takovou dopravu schválí, může pojištěnec použít soukromé vozidlo. Namísto přepravy sanitkou pacient použije soukromé vozidlo. Řídit vozidlo musí opravdu jiná osoba.

Vystavený tiskopis Vyúčtování náhrady cestovních nákladů soukromým vozidlem se vztahuje na cestu tam i zpět, případně i na opakované cesty k jednomu poskytovateli zdravotních služeb. Maximálně platí však na 10 jízd.

Pro úhradu cestovného musí být splněny další důležité administrativní podmínky. „Vždy musí být vyplněna kolonka Důvod k transportu, přičemž je nutné uvést konkrétní zdravotní zdůvodnění pro úhradu přepravy. Pozor, strohá vyjádření typu vyšetření a podobná nelze považovat za zdůvodnění,“ zdůrazňuje mluvčí VZP.

K potvrzení o absolvovaném vyšetření slouží druhá strana dokladu.

Při použití soukromého vozidla pro převoz pacienta se proplácí pouze počet ujetých kilometrů za nejkratší cestu z místa výjezdu do místa určení, a to vždy jen jízdy s pacientem.

Podmínky pro náhradu cestovních výdajů soukromým vozidlem

Zákon tedy vyžaduje tři podmínky, aby měl pojištěnec nárok na náhradu cestovních výdajů soukromým vozidlem:

1. musí to vyžadovat zdravotní stav pojištěnce,
2. soukromé vozidlo musí být řízeno jinou osobou než pojištěncem,
3. ošetřující lékař musí takovou dopravu schválit.

Vzdálenost určuje nejbližší smluvní poskytovatel, který je schopen požadované zdravotní služby poskytnout. Pacient si může vybrat vzdálenějšího poskytovatele.

Pojištěnec má navíc nárok na náhradu cestovních nákladů ve výši odpovídající vzdálenosti nejbližšího smluvního poskytovatele, který je schopen požadované zdravotní služby poskytnout.

Povinností ošetřujícího/indikujícího lékaře je mít tiskopis Vyúčtování náhrady cestovních nákladů soukromým vozidlem k dispozici. Uvedený doklad má označení VZP 39/2020 a je stejný pro všechny zdravotní pojišťovny. Řádným vyplněním a potvrzením tiskopisu lékař indikuje tento druh dopravy.

Na tiskopisu vždy musí být vyplněna kolonka „Důvod k transportu“. Zde je nutné uvést zdravotní zdůvodnění pro úhradu přepravy (vyjádření typu „vyšetření“ apod. Jeden tiskopis je určen vždy jen pro cesty k jednomu poskytovateli zdravotních služeb, max. Druhá strana dokladu slouží k evidenci návštěv pacienta na odborném ošetření/vyšetření. Poskytující lékař potvrdí vždy datum návštěvy pacienta. V případě, kdy není indikace pro cestu zpět, doplní poskytující lékař v místě razítka „ZPĚT NE“. Může nastat situace, že bude nutný transport sanitou, pak se vyznačí „ZPĚT SANITA“.

Výše úhrady a promlčecí lhůta

Proplácí se pouze počet ujetých kilometrů za nejkratší cestu z místa výjezdu do místa určení, a to vždy jen jízdy s pacientem. Výše úhrady je stanovena dle aktuální sazby za km v okamžiku uskutečnění cesty do zdravotnického zařízení.

Úhrada pro přepravu pacienta soukromým vozidlem v roce 2024 je stanovena ve výši Kč 7,89/km pro jízdy, které byly uskutečněny po 1. 1.

Výše úhrady z veřejného zdravotního pojištění je stanovena v souladu s cenovým předpisem Ministerstva zdravotnictví na 7,95 Kč za 1 km pro jízdy uskutečněné od 1. 1. 2025 do 31. 12. 2025.

Na náhradu cestovních nákladů se vztahuje obecná tříletá promlčecí lhůta dle ustanovení § 629 zákona č. 89/2012 Sb. běží ode dne, kdy právo mohlo být vykonáno poprvé.

Náhrada nákladů za zdravotní péči v zahraničí

Pokud pojištěnec sám uhradí náklady za zdravotní služby, které čerpal v zahraničí, má dle zákona nárok na náhradu nákladů. Náhrada nákladů se liší podle toho, zda se jedná o zdravotní péči čerpanou v zemích EU, zemích ESVO nebo ve Velké Británii, popř. ve smluvních státech (země, se kterými ČR uzavřela smlouvu o sociálním zabezpečení zahrnující oblast zdravotního pojištění), nebo se jednalo o ostatní, tzv. 3. země.

Pokud je pojištěnec během svého pobytu v některém ze států EU, ESVO nebo UK nucen vyhledat lékařské ošetření v důsledku úrazu nebo onemocnění, k nimž došlo během tohoto přechodného pobytu v cizině, má od zdravotní pojišťovny nárok na náhradu nákladů, které za danou léčbu v zahraničí případně sám zaplatil.

Pojištěnci mají dále nárok na náhradu nákladů za neodkladnou zdravotní péči, jejíž potřeba nastala během jejich pobytu v zahraničí, a to do výše stanovené pro úhradu takové péče na území ČR, bez možnosti volby. Tedy náhrada bude vždy posouzena revizním lékařem zdravotní pojišťovny podle platných českých právních předpisů, které se k náhradě nákladů vztahují.

Obecně platí, že náhrada může být pojištěnci přiznána vždy pouze do výše, kterou skutečně vynaložil (za rozhodné je považováno datum na účetním dokladu).

Rozhodnutí je vydáváno bez zbytečného odkladu, nejpozději do 30 dnů a ve zvlášť složitých případech do 60 dnů (pokud však není nutné řízení přerušit, např. z důvodu neúplné žádosti nebo nutnosti zjištění výše náhrady dle tarifů státu ošetření). Částka přiznaná k náhradě ze strany ZP MV ČR je pak pojištěnci buď poukázána na účet, nebo zaslána prostřednictvím poštovní poukázky, a to podle toho, jaký způsob náhrady si pojištěnec v žádosti zvolí. Pokud si způsob výplaty nezvolí, zašle ZP MV ČR případnou náhradu prostřednictvím poštovní poukázky.

Závěrem uvádím, že proplácení cestovného je výjimečnou záležitostí, není spjato se sociálním postavením pacienta, ale vázáno výlučně na jeho zdravotní stav. S tímto přístupem lze obecně souhlasit, neboť ze zdravotního pojištění by měla a priori být hrazena nákladná zdravotní péče (kam bezesporu biologická léčba patří), než proplácení cestovného.